Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение несовершеннолетнего
Я_________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
паспорт: ______ № ______________, выдан: _____________________________________
Дата выдачи: _______________, адрес: _________________________________________
Телефон ____________________________ e-mail: ________________________________
даю добровольное согласие Индивидуальному предпринимателю Карпову Никите Леонидовичу (зарегистрированный МИ ФНС № 15 по Санкт-Петербургу, ИНН 471607725968, Свидетельство от 07.10.2015 серия 78 № 009287841, ОГРНИП 315784700191383, адрес: СПб, Космонавтов пр. д. 61 к. 2 кв. 328, тел. 7 921 096-09-92, karpov@papapsy.ru) на психологическое сопровождение:
________________________________________________________________________
ФИО несовершеннолетнего, дата рождения, статус: дочь/сын/внук и т.д.
Психологическое сопровождение включает: консультирование в онлайн или очном формате, психологическую диагностику, тестирование, психологические тренинги, диагностика в игровом формате. Также я даю согласие на проведение беседы с несовершеннолетним о различных сексуальных ориентациях и гендерной идентичности.
Психолог обязуется: предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (опекунов); не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы и диагностики с ребёнком и его родителями (опекунами); в своей работе руководствоваться этическим кодексом психолога.
Родители (опекуны) имеют право в любой момент отозвать настоящее согласие, направив заявление об отзыве по адресу: karpov@papapsy.ru.
«____» ___________________ 20 ____ г. Подпись ___________________________