Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение несовершеннолетнего

Я_________________________________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

паспорт: ______ № ______________, выдан: _____________________________________

Дата выдачи: _______________, адрес: _________________________________________

Телефон ____________________________ e-mail: ________________________________

даю добровольное согласие Индивидуальному предпринимателю Карпову Никите Леонидовичу (зарегистрированный МИ ФНС № 15 по Санкт-Петербургу, ИНН 471607725968, Свидетельство от 07.10.2015 серия 78 № 009287841, ОГРНИП 315784700191383, адрес: СПб, Космонавтов пр. д. 61 к. 2 кв. 328, тел. 7 921 096-09-92, karpov@papapsy.ru) на психологическое сопровождение:

________________________________________________________________________

ФИО несовершеннолетнего, дата рождения, статус: дочь/сын/внук и т.д.

Психологическое сопровождение включает: консультирование в онлайн или очном формате, психологическую диагностику, тестирование, психологические тренинги, диагностика в игровом формате.

Психолог обязуется: предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка при обращении родителей (опекунов); не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы и диагностики с ребёнком и его родителями (опекунами); в своей работе руководствоваться этическим кодексом психолога.

Родители (опекуны) имеют право в любой момент отозвать настоящее согласие, направив заявление об отзыве по адресу: karpov@papapsy.ru.

«____» ___________________ 20 ____ г. Подпись ___________________________